RICHIESTA CERTIFICATO GIUDIZIALE
URGENTE /NON URGENTE
                               All’Ufficio Locale del  Casellario Giudiziale - Procura della Repubblica di Novara
Richiesta del certificato del casellario giudiziale
(Lingua francese)
Il/La sottoscritto/a:
(Le soussigné)
COGNOME 
(Nom)		
NOME
(Prénom)		
NATO IL 
(Né/e le)
		
A
(à)		
INDICARE LO STATO SE NATO ALL’ESTERO
(Si né (e) à l’étranger indiquer aussi l’État)		
RESIDENZA
(Résident  - en adresse)		
SESSO
(Sexe) 	•	M (masculin)	•	F (féminin)	
CHIEDE
il rilascio del certificato del casellario giudiziale a suo nome:
(demande la délivrance de la suivante attestation du casier judiciaire):
•	GENERALE - général (art. 24 T.U.)
•	PENALE - pénale (art. 25 T.U.)
•	CIVILE - civile (art. 26 T.U.)

Allego (annexe):
•	copia di un documento di riconoscimento (Une copie dʹun document de reconnaissance)
•	marca da bollo amministrativa per €16,00 (se esente indicare l’uso del certificato):
(Timbres administratives pour €16,00 - si dispensé indiquer lʹutilisation du certificat)
__________________________________________________________________________
•	marche per diritti di cancelleria per €3,68 (Droits pour €3,68) o 7.36 se urgente (Droits pour € 7.36)

Novara, _________________________		FIRMA:____________________________
 (date)				                               (Signature)

DELEGA PER LA RICHIESTE E IL RITIRO
(Délégation de la demande / le retrait)
	
Il sottoscritto (Le soussigné)_________________________________________________________
Delego alla richiesta / al ritiro (Conferisco délégation de la demande / le retrait - nom et prenom del délégué)
________________________________________________________________________________
Allego copia di documento di riconoscimento del delegato (Annexe copie dʹun document du délégué)

Novara, _________________________		FIRMA:____________________________ 
(date)) 			                                             (Signature)

Identificazione a mezzo	Registro certificati	Diritti riscossi	
________________________________________________		 O - euro 3,68

 O – euro 7,36
	
n. _____________________________	n. _____________	 O -  euro 16,00	
rilasciata da_____________________il ________________