RICHIESTA CERTIFICATO GIUDIZIALE
URGENTE /NON URGENTE
                               All’Ufficio Locale del  Casellario Giudiziale - Procura della Repubblica di Novara
Richiesta del certificato del casellario giudiziale
 (Lingua inglese)

Il/La sottoscritto/a:
(I subscribed)
COGNOME 
(Name)		
NOME
(Surname)		
NATO IL 
(Born on)
		
A
(In)		
INDICARE LO STATO SE NATO ALL’ESTERO
(If born abroad point also the Country)		
RESIDENZA
(Resident in)		
SESSO
(Sex) 	•	M (male)	•	F (female)	

CHIEDE
il rilascio del certificato del casellario giudiziale a suo nome:
(demande I ask the issue of the following document of the criminal records):
•	GENERALE - general (art. 24 T.U.)
•	PENALE - penale (art. 25 T.U.)
•	CIVILE - civil (art. 26 T.U.)
Allego (I enclose):
•	copia di un documento di riconoscimento (a free photocopy of an identity card)
•	marca da bollo amministrativa per €16,00 (se esente indicare l’uso del certificato):
(Stamps for €16,00 - if free, please indicate the reason)
__________________________________________________________________________
•	marche per diritti di cancelleria per €3,87 (Stamps for €3,87) o 7,74 per l’urgenza  (Stamps for €7,74 ) 

Novara, _________________________		FIRMA:____________________________
(date)						(Signature)

DELEGA PER LA RICHIESTE E IL RITIRO
(Delegation’s grant for the request/the collect of the certification and the control of the inscriptions)

Il sottoscritto (I subscribed)_________________________________________________________
Delego alla richiesta / al ritiro (I grant delegation for the request/the collect - delegate’s surname and name)
________________________________________________________________________________
Allego copia di documento di riconoscimento del delegato (I enclose a free photocopy of a delegate’s identity card)

Novara, _________________________		FIRMA:____________________________  
(date						(Signature)

Identificazione a mezzo	Registro certificati	Diritti riscossi	
________________________________________________		 O - euro 3,87

 O – euro 7,74
	
n. _____________________________	n. _____________	 O -  euro 16,00	
rilasciata da_____________________il ________________